на оказание платных медицинских услуг
с. Екатеринославка «____»______________2015г.
Гражданин __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________,
Именуемый в дальнейшем «Пациент», с одной стороны, и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Амурской области «Октябрьская больница», именуемая в дальнейшем «Больница», находящаяся по адресу Амурская область, Октябрьский район, с. Екатеринославка, ул. Ленина, д.66, в лице главного врача Кутилова Александра Сергеевича, действующей на основании Устава, утвержденного приказом министерства здравоохранения Амурской области от 10.12.2012 г. №1118 и лицензии (ЛО-28-01-001238 от 11.09.2015; выданной на осуществление медицинской деятельности; выдана Министерством здравоохранения Амурской области, находящегося по адресу: г. Благовещенск, ул. Ленина, 135;срок действия «бессрочно»), с другой стороны, при совместном упоминании именуемые «стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем.
1.Предмет договора
1.1.Больница оказывает Пациенту медицинскую услугу_____________________________________
___________________________________________________
(далее-Услуга), в срок_______________________________, в соответствии с Правилами оказания платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, а Пациент обязуется оплатить полученную Услугу.
1.2. Неотъемлемой частью настоящего договора, является Соглашение об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг (информированное согласие), подписываемое Пациентом (приложение №1).
2.1.Пациент обязуется:
2.1.1. Оплатить все оказанные медицинские Услуги при заключении договора, внимательно ознакомится с информацией, касающейся его лечения.
2.1.2. До назначения курса лечения сообщить лечащему врачу все сведения о наличии у него других заболеваний, противопоказаний к применению каких-либо лекарств или процедур, известных ему аллергических реакциях, а также другую информацию, влияющую на лечение;
2.1.3. Согласовывать употребление любых терапевтических препаратов, лекарств, лекарственных трав, мазей, и т.д., не рекомендованных лечащим врачом;
2.1.4. Пациент обязуется соблюдать правила поведения пациентов, существующие в Больнице, выполнять все назначения медицинского персонала Больницы, не курить в больнице, не употреблять спиртные напитки.
2.2. Пациент имеет право:
2.2.1. Получать от Больницы для ознакомления в доступной для понимания и восприятия форме любые сведения о состоянии здоровья, протекании лечения, данные промежуточных обследований, результаты анализов, протоколы консилиумов и т.д.;
2.2.2. Требовать сохранения конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, состоянии здоровья (соблюдения врачебной тайны);
2.2.3. Отказаться от получения медицинских услуг полностью или частично. В этом случае больница не несет ответственности за дальнейшее состояние здоровья пациента.
2.2.4. Отказаться от услуг лечащего врача и выбрать другого лечащего врача
2.2.5. При несоблюдении Больницей обязательств по срокам исполнения услуг вправе по своему выбору:
- назначить новый срок оказания услуг,
- потребовать исполнения услуги другим специалистом,
- расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.
2.3. Больница обязуется:
2.3.1.Оказывать Услугу, указанную в п.1.1 настоящего договора, качественно в соответствии с предусмотренными медицинскими стандартами;
2.3.2. Соблюдать конфиденциальность всей информации, касающейся самочувствия и здоровья Пациенты (врачебную тайну).
2.3.3. Больница на основании результатов обследования дает Пациенту разъяснения и рекомендации о необходимости и способах лечения.
2.4. Больница имеет право:
2.4.1. В случае возникновения неотложного состояния Пациента Больница имеет право самостоятельного определять объем исследований, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренных настоящим договором.
3.1.Стоимость медицинских услуг определяется в соответствии с действующим в Больнице прейскурантом на оказание медицинских услуг.
3.1. Общая сумма по договору составляет ______________________________________________
_____________________________________________________________________________рублей.
3.2. Оплата медицинских услуг осуществляется Пациентом в порядке 100% предоплаты до получения Услуги путем внесения наличных денежных средств в кассу платных услуг Больницы.
3.3. При возникновении ситуации, указанной в п.2.4.1. настоящего договора, Пациент оплачивает стоимость оказанных услуг не предусмотренных договором дополнительно.
3.4. При возникновении необходимости выполнения дополнительных работ по результатам обследования и лечения стоимость Услуг может быть изменена Больницей в одностороннем порядке с учетом уточненного диагноза, сложности операции и иных затрат на лечение.
4.1. Больница гарантирует качество услуг, оказываемых пациенту в рамках настоящего договора.
4.2. В случае досрочного расторжения договора по инициативе Пациента по причинам, не зависящим от Больницы, Пациент оплачивает Больнице фактически выполненные медицинские услуги
4.3. В случае причинения вреда здоровью или жизни Пациента по вине Больницы она несет ответственность в соответствии с законодательством РФ
4.4. В случае неоплаты Пациентом стоимости Услуги на условиях, указанных в разделе 3 настоящего договора, Больница имеет право отказать Пациенту в оказании Услуги до оплаты последним ее стоимости.
4.5. В случае нарушения п.2.1.4. настоящего договора Больница вправе отказаться от исполнения договора в одностороннем порядке, при этом сумма, уплаченная Пациентом, не возвращается.
4.6. Больница не несет ответственности (за результаты оказания Услуги) в случаях несоблюдения Пациентом рекомендаций по лечению и иных неправомерных действий.
4.7. В случае, когда невозможность исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, Пациент возмещает Больнице фактически понесенные ею расходы (пункт 3 статьи 781 ГК РФ)
4.8. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, Стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров (соблюдение претензионного порядка обязательно). Срок рассмотрения жалобы 10 дней с момента поступления.
4.9. В остальных случаях Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.Качество услуги
5.1.Оказанная Услуга считается исполненной с надлежащим качеством, если Пациент не заявил претензий по поводу оказания услуги в период нахождения в стационаре.
6.Срок действия договора
5.1.Договор вступает в силу с момента подписания и действует до полного исполнения обязательств обеими сторонами.
4.10. Настоящий договор подписан в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу
4.11. По вопросам, не отраженным в настоящем договоре, стороны руководствуются нормами законодательства РФ
4.12. Любые изменения и дополнения к настоящему договору должны быть составлены в письменной форме и подписаны Сторонами либо их уполномоченными представителями.
6.Юридические адреса и банковские реквизиты
|
Пациент
____________________________________________ ____________________________________________ Дата рождения:______________________________ Паспорт_____________________________________ Выдан_______________________________________ _____________________________________________ Прописан по адресу:__________________________ _____________________________________________ Контактный телефон:_________________________
Подпись______________________________________ |
Исполнитель ГБУЗ АО «Октябрьская больница» 676630, Амурская область, Октябрьский район, с. Екатеринославка, ул. Ленина, 66 ИНН 2821000090 КПП 282101001 р/сч 40601810700003000001 БАНК: ГРЦК ГУ Банка России по Амурской области Получатель: УФК по Амурской области (Финансовый отдел Администрации Октябрьского района, л/сч 02233011900) КБК 01130201050050000130 ОКАТО 10238000000 Гл. врача ____________А.С. Кутилов МП |
Приложение № 1
к договору от ______________20__г.
на оказание платных медицинских услуг
Соглашение об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг
(информированное согласие)
Я, пациент______________________________________________________________, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг, желаю получить платные медицинские услуги в ГБУЗ АО «Октябрьская больница», при этом мне разъяснено и мною осознано следующее:
1. Я, получив от сотрудников ГБУЗ АО «Октябрьская больница» полную информацию о возможности и условиях предоставления платных медицинских услуг в ГБУЗ АО «Октябрьская больница», даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.
2.Мне разъяснено и я осознал, что проводимое мне лечение не гарантирует 100% результат и, что при проведении операции и после нее, как в ближайшем, так и в отдельном периоде, возможны различные осложнения.
4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ГБУЗ АО «Октябрьская больница» и ее работники не несут ответственности за их возникновение.
5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей.
6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения, по согласованию с врачом, выбраны платные медицинские услуги, указанные в прейскуранте больницы, которые я хочу получить в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Амурской области «Октябрьская больница». Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость указанных медицинских услуг в соответствии с ним. Я также согласен оплатить дополнительные услуги, оказанные мне в случае возникновения неотложной ситуации, направленные на предотвращение возникших осложнений.
7. Я проинформирован, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить бесплатную медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной платной медицинской услуги в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Амурской области «Октябрьская больница».
8. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение.
Пациент: Ф.И.О.________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________(роспись)
______________________________________________________________________________
