Новость

фото новости

Директор Амурского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» рассказала о ключевых особенностях системы ОМС в России.

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) – это важный документ, который позволяет гражданам нашей страны получить большой спектр бесплатных медицинских услуг. О функционировании российской системы ОМС и роли страховой компании «СОГАЗ-Мед» в ней рассказала полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Амурской области, директор Амурского филиала «СОГАЗ-Мед» Елена Леонидовна Дьячкова.

- Елена Леонидовна, расскажите, как функционирует система ОМС в России?

Обязательное медицинское страхование – вид государственного социального страхования, которым гарантируется оказание медицинской помощи на всей территории России. Объем бесплатной медицинской помощи для предоставления в системе ОМС определяется программой ОМС, которая является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа утверждается Правительством РФ ежегодно и с ней можно познакомиться, в том числе на нашем сайте sogaz-med.ru. Помощь оказывают в государственных и некоторых частных медорганизациях, включенных в систему ОМС.

В системе ОМС застрахованы все граждане РФ (кроме военных), некоторые категории иностранных граждан и лиц без гражданства.

Полис ОМС, который вы оформляете в страховой медицинской организации по своему выбору, позволяет бесплатно получать первичную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе высокотехнологичную, и, разумеется, скорую (за исключением санитарно-авиационной).

Для финансирования медицинской помощи в рамках ОМС созданы специальные фонды – федеральный и территориальные фонды ОМС. Федеральный фонд является единственным страховщиком, который аккумулирует страховые взносы на ОМС, оплачиваемые работодателями за работающих и за неработающее население – органами власти субъектов РФ. Для оплаты страховых взносов государством установлены единые правила.

Один из принципов ОМС – это возможность получения равной медицинской помощи независимо от места проживания. Поэтому средства, аккумулированные в ФФОМС, Федеральным законом по единым правилам распределяются субъектам РФ для предоставления медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, тем самым выравниваются условия ее предоставления на всей территории России.

Страховые медицинские организации (СМО) получают средства на оплату медицинской помощи также по установленным правилам, из территориальных фондов.

СМО выдают гражданам полисы ОМС, информируют застрахованных лиц (ЗЛ) об их правах и возможностях в системе обязательного медицинского страхования, содействуют в получении медпомощи, приглашают на диспансеризацию и профилактические осмотры, защищают права граждан в досудебном и даже судебном порядке.

Важно знать, что полис ОМС позволяет гражданам получать медпомощь в рамках базовой программы ОМС по всей России, а в регионе страхования – в рамках территориальной программы ОМС, которая, как правило, шире базовой, т.к. формируется исходя из специфики здоровья населения данного конкретного региона. Для получения медпомощи необходимо обратиться в поликлинику по месту прикрепления с полисом или паспортом.

Обращаю внимание на то, что полис ОМС стал цифровым и представляет собой выписку о полисе ОМС из единого регистра застрахованных лиц, которую можно хранить в смартфоне или на бумажном носителе. Выписка содержит персональные данные о застрахованном, номер и штрих-код полиса ОМС, контакты страховой компании. При этом оформленные ранее бумажные или пластиковые полисы ОМС действительны бессрочно и не требуют замены, но в таком виде уже не выдаются.

Застрахованные «СОГАЗ-Мед» могут получить выписку в Кабинете пользователя на сайте, где отображена вся информация о данных своего полиса и полисов детей, и в мобильном приложении «СОГАЗ ОМС» для пользователей Android. В приложении также можно получать информацию о прикреплении к медицинской организации по ОМС, круглосуточно консультироваться со страховыми представителями, узнавать о правах в системе ОМС, направлять в компанию обращения по вопросам защиты прав в системе ОМС.

- Какие основные принципы работы с застрахованными реализует компания в системе ОМС?

«СОГАЗ-Мед» является лидером среди СМО, осуществляющих ОМС. Нас выбрали более 43 млн человек, что составляет треть населения страны, и мы этим гордимся. Наши подразделения – а их более тысячи – открыты в 56 регионах страны и в г. Байконуре. На территории Амурской области работает 12 пунктов выдачи полисов ОМС компании «СОГАЗ-Мед» в различных районах и застраховано более 738 тыс. жителей региона.

Наш принцип работы с застрахованными – пациентоориентированность, основанная на дружелюбии, уважении, понимании запросов застрахованного и умении их решать, внимание к эмоциональному состоянию человека. В центре работы компании в первую очередь потребности пациента, индивидуальный подход и внимательность к каждому застрахованному в каждом случае.

Это выражается в том числе и в сервисной составляющей. С нами можно связаться по телефону 8 800 100 07 02 (наш контакт-центр работает круглосуточно, звонки по России бесплатны), через сайт и мобильное приложение «СОГАЗ ОМС», прийти в наш офис.

Большое внимание мы уделяем подготовке страховых представителей всех трех уровней, – это сотрудники контакт-центра, службы защиты прав застрахованных, врачи-эксперты, – которых мы обучаем на базе компании и передовых институтов страны.

- По каким поводам и как часто обращаются в «СОГАЗ-Мед» застрахованные за помощью?

Хочу отметить, что большинство поводов, послуживших причиной для обращений, решаются страховыми представителями «СОГАЗ-Мед» совместно с медорганизациями. Стараемся помочь в кратчайшие сроки, в режиме звонка, не доводя до судебных разбирательств.

В среднем ежегодно в компанию поступает до 2 млн обращений. Из них более 50 тыс. обращений поступает в Амурский филиал. Порядка половины – это обращения граждан за разъяснениями по различным вопросам ОМС (содействие в оказании медицинской помощи, профилактические мероприятия, сроки ожидания оказания медицинской помощи).

Значительное внимание уделяем жалобам, которые почти в 70% являются обоснованными. Их разбирательство, как правило, требует проведения экспертизы, тщательного анализа и принятия соответствующих мер (финансовых санкций к МО, компенсационных выплат застрахованным со стороны медицинских организаций). Жалобы поступают на качество медицинской помощи, отказ в оказании гарантированной медицинской помощи, незаконное взимание денежных средств, нарушение прав на выбор медицинской организации и врача. Почти в 100% удается урегулировать жалобы в досудебном порядке. В случае решения застрахованного обратиться в суд для восстановления нарушенного права, также помогаем ему в этом.

- Получается, что все обращения проходят через руки страховых представителей. Как устроены их уровни?

Трехуровневый институт страховых представителей создавался как элемент пациентоориентированного здравоохранения, чтобы пациент не оставался один на один с возникающими проблемами при оказании ему медицинской помощи, в которых не всегда можно разобраться самостоятельно. На помощь всегда приходят страховые представители.

Большая часть вопросов застрахованных решается представителями 1-го уровня. Эти специалисты первыми взаимодействуют с ними. Принимают звонки в контакт-центре, отвечают в онлайн-чате на сайте и в приложении «СОГАЗ ОМС».

Если ситуация сложная, тем более, когда речь идет о нарушении права гражданина на медицинскую помощь по ОМС, подключаются страховые представители 2-го и 3-го уровней.

Представители 2-го уровня информируют и сопровождают застрахованных при получении медицинской помощи, оперативно подключаются к разрешению спорных ситуаций. Представители 3-го уровня работают с письменными обращениями, индивидуально сопровождают застрахованных, оказывают им правовую и методическую поддержку, а еще проводят экспертизу качества медицинской помощи.

Если у вас есть вопросы о системе ОМС, позвоните в свою страховую компанию.

- А какие основные обязанности у них можно выделить?

С 2025 года мы принимаем участие в реализации национальных проектов «Семья» и «Продолжительная и активная жизнь», направленных на увеличение продолжительности жизни населения, снижение заболеваемости и смертности. Важнейшая работа страховых представителей заключается в привлечении застрахованных к профилактическим мероприятиям, в том числе к диспансерному наблюдению, путем индивидуального и публичного информирования, а также экспертно-контрольных мероприятий качества их проведения.

Страховые представители осуществляют информационное сопровождение пациентов с заболеваниями, лидирующими в структуре смертности населения, оказывают им содействие в получении медицинской помощи.

Сегодня приоритетной задачей для страховых представителей является сопровождение участников СВО и членов их семей на всех этапах оказания им медицинской помощи и содействие в ее получении при возникновении проблем.

Важнейшей задачей является экспертный контроль качества и доступности медицинской помощи, контроль плановой госпитализации застрахованных, взаимодействие с медицинскими организациями по итогам проведения экспертизы, способствующее повышению качества медицинской помощи.

Страховые представители обязаны своевременно информировать граждан о возможностях получения бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Для этого используются различные каналы: sms-информирование, email-рассылки, push-уведомления, почтовые отправления писем, автоинформирование с помощью роботов, путем телефонного обзвона. Например, Амурский филиал компании «СОГАЗ-Мед» ежемесячно направляет около 80 тысяч индивидуальных сообщений, в том числе о возможности прохождения в медицинских организациях Приамурья профилактических мероприятий, включая диспансерное наблюдение.

Пожалуйста, не игнорируйте информационные звонки и сообщения, поступающие от «СОГАЗ-Мед». Отнеситесь к нашему оповещению как к приглашению уделить внимание самому важному – своему здоровью. Совершая звонок, страховые представители не запрашивают коды, пароли, логины, не пытаются ввести в заблуждение, излагают информацию в корректной форме.

 - Получается, что большое внимание уделяется профилактике заболеваний. Ведь болезнь легче предотвратить, чем лечить. На какие профилактические мероприятия могут рассчитывать застрахованные по ОМС?

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья закреплен Основами охраны здоровья граждан в РФ. Он обеспечивается проведением профилактических медицинских осмотров, диспансеризацией и диспансерным наблюдением, разработкой программ формирования здорового образа жизни.

Существует немало заболеваний, которые протекают бессимптомно и переходят в хроническую форму, день за днем подтачивая наше здоровье, ухудшая качество жизни, сокращая ее продолжительность. Наиболее серьезное беспокойство вызывают четыре типа неинфекционных заболеваний – очень разных, но схожих в одном – они являются причиной высокой смертности и инвалидизации граждан. Это сердечно-сосудистые заболевания, онкологические новообразования, сахарный диабет и хронические болезни органов дыхания. Хорошая новость в том, что какими бы коварными ни были эти недуги, обнаружить их можно. Для этого в России разработан комплекс мер, так называемые профмероприятия.

К ним относится диспансеризация – комплексное обследование для оценки состояния здоровья, выявления заболеваний, риска их развития. Для переболевших COVID-19 предусмотрена углубленная диспансеризация. Мужчины и женщины в возрасте 18–49 лет, желающие стать родителями, могут пройти оценку репродуктивного здоровья в ходе диспансеризации. Все это бесплатно по полису ОМС.

Диспансеризацию по полису ОМС каждые три года могут проходить граждане с 18 до 39 лет. После 40 лет – ежегодно. Для прохождения выберите удобное время и запишитесь через колл-центр поликлиники или сайт «Госуслуги». Возьмите с собой паспорт или выписку о полисе ОМС. Обращаю ваше внимание, что по трудовому кодексу работники имеют право на освобождение от работы в целях прохождения диспансеризации.

Еще каждому застрахованному доступен профилактический медицинский осмотр, его можно проходить ежегодно. По сути, это сокращенный вариант диспансеризации, но не менее информативный. Подробную информацию о перечне мероприятий, входящих в диспансеризацию, вы можете узнать на нашем сайте в разделе «Профилактика и диспансеризация».

Важная составляющая профилактических мероприятий – диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями, которое проводится для своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации. Проще говоря, диспансерное наблюдение – это поддержка в борьбе с болезнью или в период восстановления. Решение о том, нужно ли брать пациента на диспансерный учет, какие именно обследования при этом он должен получать и какую помощь проходить, определяет лечащий врач в соответствии с нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации.

- А что можно сказать о «СОГАЗ-Мед», о результатах вашей работы, направленной на повышение мотивации к здоровому образу жизни?

Мы всегда находимся в развитии, ищем новые современные и удобные способы коммуникации с застрахованными, для нас важно разрабатывать и запускать инновационные продукты и услуги, максимально отвечающие потребностям граждан. В компании созданы сервисы для оперативного приема обращений граждан, о них я говорила выше.

Помимо этого, на своем сайте компания реализовала тематические разделы, направленные на информирование граждан о профилактике заболеваний по направлениям «Онкология», «Сердечно-сосудистые заболевания», «Диабет», «Репродуктивное здоровье».

Мы раскрываем нюансы профилактики по ОМС, а также продвигаем идеи здорового образа жизни среди наших застрахованных, участвуя в реализации плана Минздрава России по организации недель здоровья, в донорском движении и в проекте «Добро на предприятие». Также выезжаем в труднодоступные населенные пункты для информирования жителей и коренного населения. В результате этих мероприятий у застрахованных формируется приверженность к профилактике заболеваний и соблюдению здорового образа жизни, ведь все они посвящены простой, но очень важной истине – нет богатства дороже здоровья, его нужно беречь.  

- А что касается врачей? Как повысить их мотивацию к эффективной работе с пациентами и избежать профессионального выгорания? В последние годы они испытывают колоссальные эмоциональные нагрузки: сначала пандемия, потом работа в ситуации высокой тревожности в обществе.

В России трудится около 570 тыс. врачей, более 1,2 млн работников среднего медицинского персонала и 270 тыс. работников младшего медицинского персонала — людей, которые продлевают и спасают нашу жизнь. «СОГАЗ-Мед» напрямую взаимодействует с медицинскими организациями с целью получения нашими застрахованными доступной и качественной медицинской помощи. Более того, у нас работает много врачей, и мы знаем, какая это важная и сложная профессия, особенно в современных реалиях.

Сотрудники Корпоративного учебного центра страховой компании «СОГАЗ-Мед» с 2014 года проводят обучающие семинары для работников регистратур и медицинского персонала поликлиник, скорой помощи и больниц по тематике пациентоориентированности и борьбы с профессиональным выгоранием. За это время обучение уже прошли более 3 тыс. специалистов из более чем 670 медицинских организаций в 28 регионах страны. В 2024 году такой тренинг был проведен и для амурских врачей. Отзывы от обучающихся исключительно положительные, ведь они получают эффективный инструментарий для поддержания своего профессионального имиджа и борьбы со стрессом.

- Как защитить и сохранить самое главное для каждого человека — здоровье?  

Здоровье человека – абсолютная ценность. Главной задачей работы всей системы здравоохранения, в том числе системы ОМС, является достижение целей, которые определены как общенациональные, по улучшению здоровья населения, снижению смертности и повышению продолжительности жизни. Но необходимо помнить, что все зависит только от нас. Необходимо соблюдать здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, следить за рационом и больше двигаться, а также каждый год проходить профилактические медицинские осмотры, которые позволяют заботиться о здоровье. В свою очередь мы как страховая компания, которую вы выбрали, всегда будем на связи, поможем разобраться в сложных ситуациях, возникающих при обращении за медицинской помощью, своевременно проинформируем об изменениях в законодательстве в системе ОМС и расскажем о ваших правах.

Если вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у вас возникли вопросы о системе ОМС, связанные с получением полиса, медицинской помощи или качеством её оказания, вы можете обратиться за помощью к страховым представителям на сайте sogaz-med.ru, используя онлайн-чат, по телефону круглосуточного контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный) или в офисах компании «СОГАЗ-Мед».